Los antibióticos betalactámicos suponen alrededor de 80% de las consultas por alergia a medicamentos en pediatría. De ellos, las penicilinas son los más frecuentes y, actualmente, las amino penicilinas (amoxicilina) ocupan el primer lugar.1-3 La prevalencia de alergia a betalactámicos autodeclarada en niños oscila entre 1.7 y 5.2%,4,5 aunque sólo una minoría (< 20%) son diagnosticados como verdaderamente alérgicos.6 Las reacciones anafilácticas varían entre 0.01 y 0.05%, siendo excepcionales y generalmente menos graves en los niños.

TIPOS DE REACCIONES:

Reacciones inmediatas: aparecen de forma inmediata tras la toma del fármaco, generalmente dentro de la primera hora. Son IgE mediadas, pueden ser rápidamente progresivas y potencialmente mortales y tienden a ser más graves con exposiciones repetidas.1 Incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia con sus manifestaciones más severas (edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensión…). Reacciones no inmediatas: aparecen después de un periodo variable, desde horas hasta días. Incluyen las reacciones aceleradas (de > 1 a < 72 horas) y las tardías (de días a semanas), apareciendo exantemas morbiliformes no pruriginosos o erupciones maculopapulares en general no IgE mediadas y más raramente, cuadros graves como el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (NET) o reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS [por sus siglas en inglés: Drug Related Eosinophylia with Sistemic Symptoms, Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos]

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La historia clínica es fundamental para orientar el estudio a realizar. La IgE específica para amoxicilina, ampicilina y penicilina V y G tiene interés especialmente en reacciones anafilácticas y debe realizarse antes que los test cutáneos (TC).1 El punto de corte para reacciones positivas es 0.35 kU/L y a partir de 0.1 indica sensibilización. Debe efectuarse de cuatro a seis semanas después de la reacción y de preferencia no más allá del año para reducir los posibles falsos negativos. Su sensibilidad es baja (excepto en el shock anafiláctico), aunque la especificidad es elevada. Los niveles declinan con el tiempo y pueden llegar a ser negativos en la mitad de los casos, transcurridos de dos a tres años de la reacción. Los test cutáneos (prick e intradermorreacción) tienen una excelente especificidad para el diagnóstico de reacciones inmediatas a betalactámicos y una aceptable sensibilidad, sumando entre los determinantes mayores y menores de la penicilina y la amoxicilina poco más de 80%, siendo positivas con más frecuencia las pruebas intradérmicas que el prick test.  Con el tiempo también se negativizan, aun con alergia persistente. El valor predictivo negativo de los test cutáneos a betalactámicos en reacciones inmediatas es alto (94%) y en los casos con resultado falso negativo las reacciones en la prueba de provocación no son graves.7 En las reacciones retardadas, más frecuentes en el niño, los test cutáneos (reacción tardía de la intradermorreacción y test de parche) son poco rentables y obligan a la prueba de exposición (o provocación) controlada (PEC) para confirmar el diagnóstico

En las reacciones tardías graves (anemia hemolítica, nefritis intersticial, NET, síndrome de Stevens Johnson, DRESS) no está indicado en general el uso de test cutáneos ni prueba de exposición controlada (PEC), debiéndose evitar los betalactámicos indefinidamente en estos pacientes

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN NIÑOS ALÉRGICOS A PENICILINA/AMOXICILINA

Reacción alérgica inmediata Se recomienda evitar el uso de cefalosporinas, aunque el riesgo de reactividad cruzada es probablemente cercano a 0.5%.10 Sin embargo, debido a que las reacciones de hipersensibilidad tipo I pueden ser graves, se considera que este riesgo supera el potencial beneficio de la cefalosporina. En infecciones graves en las que no tenemos opciones terapéuticas adecuadas, pueden realizarse test cutáneos y, si son negativos, realizar prueba de exposición controlada con cefalosporinas que no compartan la misma cadena lateral que la penicilina/amoxicilina. Si no es posible la realización de test cutáneos y la reacción con penicilina no fue grave (anafilaxia), puede administrarse una cefalosporina de distinta cadena lateral o un carbapenem en provocación gradual controlada. En las infecciones respiratorias bacterianas de vías altas sin complicaciones ni factores de riesgo se emplearán macrólidos como tratamiento de primera línea. A pesar de que el neumococo puede presentar resistencias, son procesos con una alta tasa de curación espontánea. El uso generalizado de antibióticos de mayor espectro podría conducir a un rápido desarrollo de resistencias en la población, lo que dificultaría el tratamiento de los niños más graves. En niños con infecciones respiratorias complicadas, factores de riesgo de infección grave o fracaso terapéutico, la mejor opción es el levofloxacino, que tiene una actividad frente al neumococo muy superior al ciprofloxacino. Las quinolonas son fármacos seguros y bien tolerados en niños y es excepcional la aparición de efectos secundarios osteoarticulares. Para el tratamiento de las infecciones cutáneas,15 la clindamicina es una buena alternativa terapéutica, eficaz frente a las dos principales bacterias implicadas S. aureus y S. pyogenes, además de tener un efecto en las toxinas producidas por ambos microorganismos. Las infecciones urinarias pueden tratarse con los fármacos que empleamos habitualmente, de fácil administración, eficaces y en general bien tolerados: gentamicina en pielonefritis y fosfomicina, nitrofurantoína o trimetoprima-sulfametoxazol en la infección urinaria de vías bajas. Si la resistencia local a uno de estos antibióticos está por encima de 15%, deberá valorarse otra opción. En las infecciones comunitarias graves emplearemos antibióticos de mayor espectro. La reactividad cruzada con los carbapenémicos (imipenem, meropenem y ertapenem) es muy baja (0.9%),16 por lo que podrían emplearse previa comprobación de test cutáneos negativos o en provocación gradual controlada. Es posible utilizar monobactámicos (aztreonam), ya que la reactividad cruzada es excepcional y muy débil, glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) y oxazolidinonas (linezolid). La combinación más empleada en caso de sepsis o meningitis es aztreonam más vancomicina. Reacción alérgica tardía El tratamiento de elección son las cefalosporinas, aunque puede haber reactividad cruzada con aquéllas con cadenas laterales similares a la penicilina y ampicilina (cefadroxilo, cefprozil y cefaclor) En general, se empleará cefuroxima en infecciones de manejo ambulatorio causadas por bacterias grampositivas y cefalosporinas de tercera generación (cefixima, ceftibuteno) en las ocasionadas por gramnegativas. En las infecciones abscesificadas, mediadas por toxinas o con participación de flora anaerobia, la clindamicina es una excelente opción. El riesgo de alergia cruzada entre penicilina y amoxicilina con cefalosporinas de primera generación que comparten la misma cadena lateral es de alrededor de 1%.17 Sin embargo, un estudio reveló que la reactividad cruzada con cefadroxilo puede llegar a 27%. Por ello, existe un debate en la literatura y en los expertos de este consenso que no llegaron a un acuerdo unánime respecto al uso de cefadroxilo en faringoamigdalitis, adenitis e infecciones cutáneas. Podría considerarse una opción adecuada y desde luego, la de menor espectro posible, siempre que tuviéramos la certeza de estar ante una alergia retardada selectiva a penicilinas, con cuadro leve y no IgE mediada. Por ello, parece importante recomendar que ante toda sospecha de alergia se realicen las pruebas diagnósticas oportunas para poder emplear en cada caso la mejor opción terapéutica. Las infecciones más graves que requieren hospitalización (mastoiditis, celulitis preseptal, neumonías complicadas, sepsis y meningitis) pueden tratarse con una cefalosporina parenteral de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) en monoterapia o asociada con vancomicina.

Fuente: Revista Latinoamericana de Infectología Pediátrica

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