La NAC sigue siendo una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad debido a enfermedades infecciosas en todo el mundo. La mortalidad asociada con la NAC se mantiene entre el 10% y el 20%. Según las guías 20219 de la ATS/IDSA, la NAC sigue siendo un problema de salud creciente a nivel mundial, con una carga global anual de aproximadamente 350 millones de casos el 2016.

Cambios recientes en la etiología microbiana

Ha habido un aumento en el número de patógenos que se están diagnosticando rutinariamente en pacientes con NAC, especialmente para los virus, como el SARS-CoV-2, virus respiratorio sincicial y metapneumovirus humano. Además, algunas infecciones fúngicas, como por Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis, también están aumentando en frecuencia en áreas endémicas. Es importante señalar que en los últimos 12-24 meses, ha habido un aumento del Mycobacterium tuberculosis, debido posiblemente a la gran migración de individuos.

Los patógenos como el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae siguen siendo los patógenos bacterianos más comunes aislados en esputo y, ocasionalmente, del torrente sanguíneo. Pero últimamente se está viendo aumento del Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae y los patógenos intracelulares o “neumonías atípicas”, están alcanzando una frecuencia de hasta el 30% de los organismos causales, en los grandes estudios clínicos, de los cuales, el Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, siguen siendo los más comunes. Entre los patógenos virales, el virus de la influenza, el rinovirus y el SARS-CoV-2, son los organismos más comunmente aislados.

Pero, a pesar de todos los avances que se han hecho en el diagnóstico en la última década, solo el 30%-40% de los pacientes que son hospitalizados por NAC, tienen un diagnóstico microbiológico. Esto lleva a que el tratamiento de la NAC sea empírico en la mayoría de las situaciones.

Factores de riesgo y presentación clínica

Los factores de riesgo establecidos para la NAC incluyen la edad avanzada, comorbilidades crónicas, infección viral, protección de las vías respiratorias comprometida (es decir, mayor riesgo de microaspiración), tabaquismo y exposición ambiental (agua, animales, exposición a toxinas). A lo largo de los años, han surgido nuevos factores de riesgo de la NAC, especialmente el uso de terapias inmunosupresoras para el tratamiento de enfermedades crónicas. Por ejemplo, los anticuerpos anti-TNF, el ibrutinib y los agentes que depletan las células B, aumentan el riesgo de infecciones por micobacterias no tuberculosas, Aspergillus spp. y virus respiratorios, respectivamente. La globalización y la inmigración tienen un rol importante en la transmisión de las infecciones respiratorias. Por último, en los últimos 3 años, hemos sido testigos de la aparición de un nuevo virus, el SARS-CoV-2.

La presentación clínica de la NAC puede variar, desde una enfermedad leve caracterizada por fiebre, tos y disnea, hasta una enfermedad grave caracterizada por sepsis e insuficiencia respiratoria. La gravedad de los síntomas depende, en gran medida, de la virulencia del patógeno, la cuantía de la exposición y la respuesta inmune del huésped. Los signos y síntomas de la neumonía pueden ser sutiles en los pacientes de edad avanzada y/o inmunocomprometidos. Las radiografías de tórax pueden ser poco sensibles y no detectar evidencia de neumonía en individuos inmunocomprometidos. Por lo tanto, otras modalidades radiográficas, como la tomografía computarizada del tórax, tienen mayor sensibilidad para mostrar hallazgos pulmonares anormales.

NAC versus neumonía asociada a la atención de salud: una distinción poco clara y un término en desuso

Según la definición de las guías 2005 de la ATS/IDSA, la neumonía asociada a la atención de salud (NAAS) es la neumonía en pacientes no hospitalizados que utilizan frecuentemente el sistema de salud, lo que los predispone a mayor riesgo de infección por organismos multirresistentes (OMR). Estos factores de riesgo incluyen la hospitalización previa, por al menos 2 días, en los 90 días anteriores, vivir en un hogar de ancianos o en centros de atención prolongada, tratamientos intravenosos domiciliarios, diálisis crónica, manejo domiciliario de heridas y exposición a familiares con OMR. Se han visto mayores tasas de OMR (principalmente Staphilococcus aureus mutiresistente [SAMR], Pseudomonas y Enterobacter) en los pacientes que cumplen con los criterios de NAAS, como también mayor mortalidad, aunque esto último se asocia más bien con las comorbilidades del paciente que con la sola presencia de un OMR. Un meta-análisis mostró que la NAAS, definida según las guías, no se asocia, necesariamente, con la presencia de patógenos resistentes ni determina el riesgo de mortalidad según la presencia de un OMR, por lo que se sugirió que los criterios establecidos para la NAAS podrían no identificar con exactitud el riesgo de ORM, debido a la diversidad de los patógenos en los sistemas de salud y las diferentes políticas de uso de antibióticos entre los distintos países. Se ha visto también que la terapia recomendadas por las guías para la NAAS no grave, no mejora la sobrevida general en estos pacientes.

Las guías del 2019 sugirieron la posibilidad de abandonar la definición de la NAAS, ya que había causado el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro. De ahí que, en la actualidad, ya no se utiliza el término NAAS y la estrategia terapéutica se basa en el riesgo individual de OMR según la epidemiología local. Solo la obtención adecuada de cultivos respiratorios (y/o cultivos de sangre) en el momento del diagnóstico de una neumonía (es decir, dentro de 48-72 h), mejorará los resultados de los cultivos. El tratamiento antibiótico adecuado a los datos microbiológicos resultantes de los cultivos, podrá ayudar a disminuir el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro.

Nuevos tratamientos para la NAC

– Terapia adyuvante

Un estudio reciente mostró que agregar hidrocortisona a los antibióticos, en el contexto de la NAC grave, se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad.

Fuente: INTEGRAMEDICA/ J Antimicrob Chemother 2024;79:959–961