La hipertensión arterial (HTA) resistente constituye un reto diagnóstico y terapéutico para el profesional sanitario que trata pacientes hipertensos. Los factores que confluyen en la HTA resistente son múltiples e incluyen circunstancias habituales como la edad avanzada, la obesidad, el síndrome de apnea-hiponea del sueño (SAHS), la presencia de diabetes o de enfermedad renal crónica (ERC) u otras comorbilidades. Asimismo, la HTA resistente se ve favorecida por la falta de cumplimiento por parte del paciente o la inercia terapéutica de los clínicos..

La definición clásica de HTA resistente es aquella situación en la que no se alcanza el objetivo de control, PA < 140/90 mmHg, a pesar de realizar tratamiento no farmacológico (modificaciones del estilo de vida) y farmacológico con tres agentes antihipertensivos a la máxima dosis tolerada incluido un diurético.

La American Heart Association ha ampliado esta definición incluyendo también aquellos pacientes hipertensos que alcanzan el objetivo de control mediante el uso de cuatro o más fármacos antihipertensivos.

Características clínicas de paciente con hipertensión arterial resistente

El fenotipo del paciente con HTA resistente incluye una serie de factores demográficos, fisiopatológicos, de comorbilidades asociadas y daño subclínico de órgano diana que contribuyen tanto en su resistencia al tratamiento farmacológico como en su pronóstico cardiovacular (Tabla 1). Tanto la raza negra, la edad avanzada o el sexo masculino se relacionan con una mayor prevalencia de HTA resistente. Asimismo, la presencia de otras morbilidades como la obesidad, el SAHS, la diabetes o la ERC contribuyen de forma clara en dicha resistencia. Estas situaciones conllevan o se asocian con cambios fisiopatológicos que determinan la aparición de daño orgánico y de enfermedad cardiovascular establecida.

Pronóstico de la hipertensión arterial resistente

Los pacientes con HTA resistente presentan un riesgo cardiovascular más elevado que los pacientes con HTA controlada. En un estudio retrospectivo con más de 200.000 pacientes, aquellos que presentaban HTA resistente presentaban un aumento del 47% de riesgo de presentar un infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus, enfermedad renal crónica en un periodo de seguimiento de unos 4 años. Asimismo, estudios prospectivos con MAPA muestran que el riesgo cardiovascular de los pacientes con HTA resistente duplica al de pacientes que responden al tratamiento.

Evaluación del paciente con hipertensión arterial resistente

Como se comentaba anteriormente, en el diagnóstico de la HTA resistente hay que descartar aquellas situaciones que favorecen la pseudorresistencia, entre las que cabe destacar el incumplimiento terapéutico, el fenómeno de bata blanca, una técnica inadecuada de medida de la PA, la pseudohipertensión y la inercia clínica y terapéutica.

Cumplimiento terapéutico

La evaluación del cumplimiento terapéutico es un paso esencial en el abordaje del paciente hipertenso. Debe considerarse tanto la capacidad del paciente para seguir las recomendaciones de forma diaria (adherencia) como el mantenimiento de dichas recomendaciones a lo largo de tiempo (persistencia). Ambos aspectos están muy influidos por el número de comprimidos prescritos al día. Se considera que el cumplimiento terapéutico necesario para que el paciente se beneficie del tratamiento farmacológico debe ser superior al 80% de lo prescrito [3]. Los datos sobre tasas de incumplimiento son muy variables, ya que oscilan entre el 7% al revisar registros de recogida de fármacos en farmacias, hasta > 60% cuando se mide concentración de fármaco en sangre [17]. La falta de cumplimiento terapéutico es una de las principales causas de sobreestimación de la prevalencia de HTA resistente [3]. 

Técnica inadecuada de medida de presión arterial 

La introducción de métodos automáticos de medición ha resuelto varias fuentes de error en la medida de la PA, como el sesgo del personal que realiza la medida, la velocidad de inflado y desinflado del manguito o la preferencia de finalizar la medida en cero o cinco. Sin embargo, otros factores influyen en la medición correcta de la PA, como el tamaño del manguito adecuado al brazo del paciente, la posición del brazo y del paciente, el ambiente y condiciones en que se realiza la medida. La técnica correcta de medida de la PA debe realizarse en una habitación en silencio, a temperatura adecuada, con la espalda apoyada en el respaldo y los pies en el suelo, sin cruzar las piernas y con la vejiga urinaria vacía. Debe utilizarse un manguito con porción hinchable de longitud adecuada, que cubra al menos el 80% de la circunferencia del brazo, y una anchura de al menos el 40% de la longitud del brazo. El manguito se colocará directamente sobre la piel del brazo a la altura del corazón. Se recomienda realizar al menos tres medidas separadas por 1 minuto 

Fuente: sociedad española de nefrología